Zwiększona półprzezroczystość karku i wady chromosomowe płodu

Artykuł Taipale i in. (Wydanie 4 grudnia) rodzi kolejne pytania dotyczące wad metodologicznych wspólnych w literaturze na temat badań przesiewowych przeznasadowych w zespole Downa w pierwszym trymestrze ciąży. Główną rolą takiego badania przesiewowego jest wykrycie płodów z zespołem Downa u 60-70% ciężarnych kobiet bez innych czynników ryzyka aneuploidii – mianowicie wiek matki powyżej 35 lat lub poprzednia ciąża z zespołem Downa. Pomiar półprzezroczystości karku u kobiet, które już posiadają te czynniki ryzyka, stanowi badanie przesiewowe grupy wysokiego ryzyka, której wyniki mogą nie mieć zastosowania do populacji niskiego ryzyka. Chociaż Taipale i in. wykluczone kobiety powyżej 40 roku życia, ile kobiet miało zwiększone ryzyko zespołu Downa z powodu wieku powyżej 35 lat.
Głównym źródłem niepokoju związanego z badaniem przesiewowym przeznasadowym jest ryzyko zespołu Downa u płodów z prawidłowymi wymiarami nekałów. W tym badaniu szyjki płodu nie zaobserwowano odpowiednio u 138 płodów, ale wszystkie zakładano, że są prawidłowe. W przypadku dodatkowych 50 płodów nie znaleziono informacji o wynikach. Nie podano informacji o tym, ile z 10010 kobiet straciło ciążę lub w jakim przypadku przeprowadzono obserwację. Można się spodziewać, że trzy procent ciąż trwających od 10 do 13 tygodni ulegnie przerwaniu, a liczba ta reprezentuje do 300 płodów w badaniu Taipale et al. Czy autorzy mogą być pewni, że nie było dodatkowych przypadków zespołu Downa w tej grupie prawie 500 ciąż.
Fergal D. Malone, MD
Steven J. Ralston, MD
Mary E. D Alton, MD
Tufts University School of Medicine, Boston, MA 02111
2 Referencje1. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylostalo P. Zwiększona przezierność karkowa jako marker wad płodu chromosomalnego. N Engl J Med 1997; 337: 1654-1658
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pandya PP, Snijders RJ, Psara N, Hilbert L, Nicolaides KH. Częstość występowania nieżywotnej ciąży w 10-13 tygodniu ciąży. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 170-173
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Taipale i in. stwierdzili zwiększoną przezierność karku w 62 procentach ciąż dotkniętych trisomią 13, 18 i 21 oraz 54 procent ciąż dotkniętych trisomią 21. Uważamy, że ich wyniki mogą być zawyżone w wyniku błędu weryfikacji.
Standardem referencyjnym stosowanym w tym badaniu było albo kariotypowanie płodu we wczesnej ciąży, albo w wyniku ciąży, w zależności od zmierzonej grubości karku. Jest to niepokojące, ponieważ prawdopodobieństwo obecności trisomii 21 w czasie kariotypowania płodu jest dwa razy większe od prawdopodobieństwa w punkcie 1. Płody o zwiększonej przezierności nukkowej zawsze były kariotypowane, a zatem zawsze wykryto nieprawidłowość chromosomową. W przeciwieństwie do tego, chromosomalnie nieprawidłowe płody z prawidłową przeziernością karkową nie zawsze były kariotypowane. Około 50 procent tych płodów prawdopodobnie zostało zniesionych, a pozostałe okazały się nieprawidłowo chromosomalne w momencie urodzenia. Gdyby dla 6 niemowląt z zespołem Downa, które miały grubość przeznasadową mniejszą niż 3 mm, było 6 osób, które poroniły pomiędzy pomiarem przeznasadowym i przeznasadowym, wtedy wskaźnik wykrywalności dla zespołu Downa wynosiłby 37% (7 19) zamiast 54 procent (7 z 13) Wskaźnik wykrywania trisomii 13, 18 i 21 łącznie spadłby z 62 procent (13 z 21) do 45 procent (13 z 29).
Autorzy nie wspominają o odsetku płodów o grubości przeziernej karczocha mniejszej niż 3 mm, które nie były kariotypowane, ani o tym, czy było to spowodowane wczesną utratą ciąż. Dane te są niezbędne do oceny możliwego wpływu błędu weryfikacji w ich badaniu.
Ben W. Mol, MD
Szpital Św. Józefa, 7700 MB Veldhoven, Holandia
Eva Pajkrt, MD
Catrina M. Bilardo, MD, Ph.D.
Academic Medical Center, 1100 DE Amsterdam, Holandia
Odniesienie1. Macintosh MC, Wald NJ, Chard T, i in. Selektywne poronienie płodów Downa u kobiet w wieku 35 lat i starszych. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 798-801
Crossref MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Malone i in. i Mol i in. prawidłowo zwróć uwagę na to, że nie rozważaliśmy płodów z zespołem Downa utraconym w spontanicznych poronieniach. Po 22 tygodniach ciąży kariotypowaliśmy wszystkie martwe noworodki i żywe niemowlęta, które miały cechy dysmorficzne. Płody spontanicznie przerwane przed 22 tygodniem (102 płody) nie były kariotypowane, ale liczbę płodów z zespołem Downa można oszacować na dwa sposoby. Po pierwsze, badanie nieprawidłowości cytogenetycznych wśród spontanicznie przerywanych płodów sugeruje, że z 66 ma zespół Downa w 11 do 22 tygodniach ciąży. Ta dawka daje szacunkowe około dwóch przypadków w naszym badaniu. Po drugie, badanie wykorzystujące dane z rejestru cytogenetycznego sugeruje, że połowa ciąż z zespołem Downa jest tracona pomiędzy czasem pobrania próbki kosmówki i kosmówki (10 tygodni) a terminem i jedną czwartą czasu od amniopunkcji (16 tygodni) i okresu 2. Małe informacje są dostępne w okresie od 13 do 14 tygodnia ciąży, kiedy wykonano większość badań przesiewowych pod kątem przezierności karkowej, ale szacujemy, że około jedna trzecia ciąż mogła zostać utracona między tym okresem a terminem. Tak więc, cztery urodzone na żywo niemowlęta z zespołem Downa w naszym badaniu oznaczałyby dwa dodatkowe przypadki po 13-14 tygodniach. Dwa dotknięte płody wykryte podczas badania przesiewowego w surowicy odpowiadają tylko 0,3 dodatkowemu przypadkowi w 13 do 14 tygodni.
Najlepszym oszacowaniem jest zatem, że dwa płody z zespołem Downa zostały poronione między 13. a 14. tygodniem ciąży. To dostosowuje naszą wykrywalność dla zespołu Downa z 7 z 13 (54 procent) do 7 z 15 (47 procent). Mol i in. sugerują większą inflację, ale skorygowali częstość występowania narodzin do 10 tygodni zamiast bardziej odpowiednich 13 do 14 tygodni. Oni również przestawili się na dwie chore (i zakończone) ciąże, w których diagnozę wykonano za pomocą badania przesiewowego w surowicy, jak gdyby trwały one do końca.
Nie jest jasne, w jakim stopniu badanie przesiewowe poprzez zwiększoną przezierność karkówki identyfikuje płody przeznaczone do poronienia.3 Nie jest to również oczywiste w przypadku badań przesiewowych w biochemii surowicy.
Z naszych pacjentów 9,8 procent miało 35 do 39 lat. Malone i wsp. zapytaj o 138 płodów, których szyje nie były odpowiednio widoczne; wyniki były znane w 134, a żaden nie miał nieprawidłowych kariotypów. Wyniki nie były znane w 50 ciążach, ponieważ albo kobiety przeniosły się za granicę, albo wystąpiły błędy pisarskie; te przypadki ledwo dostrzegają nasze wyniki.
Pekka Taipale, MD
Vilho Hiilesmaa, MD
Riitta Salonen, MD
Szpital centralny Uniwersytetu Helsińskiego, SF-00290 Helsinki, Finlandia
3 Referencje1 Craver RD, Kalousek DK. Nieprawidłowości cytogenetyczne u spontanicznie przerwanych płodów,
[podobne: diklofenak, Corsodyl, klimakterium ]
[patrz też: barszcz zwyczajny a sosnowskiego różnice, seronegatywne zapalenie stawów, zespół moebiusa ]