Wpływ wziewnego formoterolu i budezonidu na zaostrzenia astmy

Pauwels i in. (Wydanie 13 listopada) wykazało, że u pacjentów z uporczywymi objawami astmy pomimo leczenia glikokortykoidami wziewnymi korzystne może być dodanie formoterolu do leczenia budezonidem lub zastosowanie większej dawki budezonidu. Trzy cechy projektu badania mogły przyczynić się do zwiększenia rozmiaru obserwowanego efektu i zmniejszyć jego uogólnienie do praktyki klinicznej. Po pierwsze, wysoki odsetek zaostrzeń astmy w grupie przyjmującej niską dawkę budezonidu nie jest zaskakujący. W tej grupie średnia dawka wziewnych kortykosteroidów była podobna do średniej w innych grupach (zakres od 818 do 856 .g na dobę) przed badaniem. Po drugie, większość zaostrzeń astmy zdefiniowano pod względem klinicznym. Tylko 27 procent poważnych zaostrzeń wiązało się ze spadkiem szczytowego natężenia przepływu wydechowego o ponad 30 procent w ciągu dwóch kolejnych dni. Niewielu klinicystów zainicjowałoby leczenie prednizonem u pacjentów, u których szczytowe natężenie przepływu wydechowego mieściło się w przedziale 70-100% przewidywanej wartości. Obecny konsensus dotyczący leczenia, choć nie został udowodniony, 2 spowodowałby dwukrotne zwiększenie dawki wziewnych kortykosteroidów i zapobiegłby cięższemu zaostrzeniu wymagającemu prednizonu. Projekt badania najprawdopodobniej nie pozwolił na zmiany w dawce podtrzymującej wziewnych kortykosteroidów, co ponownie wzmocniłoby różnice między grupami. Po trzecie, znaczenie fazy indukcyjnej wysokiej dawki jest niejasne i ponownie nie jest zwykle stosowane w praktyce klinicznej.
J. Mark FitzGerald, MD
Vancouver Hospital and Health Sciences Centre, Vancouver, BC V5Z 3J5, Kanada
2 Referencje1. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, i in. Wpływ wziewnego formoterolu i budezonidu na zaostrzenia astmy. N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ernst PP, FitzGerald JM, Spier S. Konferencja na temat konsensusu astmy w Kanadzie: podsumowanie zaleceń. Can Respir J 1996; 3: 89-100
CrossrefGoogle Scholar
Wykazano, że nadreaktywność dróg oddechowych, która jest jedną z cech charakterystycznych astmy, zwiększa się po długotrwałym lub regularnym stosowaniu .2-agonistów. Jest to jedna z głównych przyczyn kontrowersji związanych z regularnym stosowaniem .2 -mimetyków w leczeniu astmy. Pauwels i in. wspomniałem o tym we wstępie, ale nie rozwiązałem tego problemu w swoich badaniach. Jedynymi monitorowanymi wynikami były zmiany w funkcjonowaniu płuc, nasilenie objawów i zapotrzebowanie na leki ratujące. Drazen i wsp. [1] wykazali, że chociaż regularne stosowanie .2-agonistów nie wiązało się z nasileniem objawów, pogorszeniem czynności płuc lub zwiększonym zapotrzebowaniem na leki ratujące, to znacznie zwiększyło to nadreaktywność oskrzeli podczas okresu leczenia, a wzrost ten był związane z większą zmiennością przepływu szczytowego i zwiększonym zapotrzebowaniem na leki ratunkowe po wycofaniu leków. Pauwels i in. w swoim badaniu nie uwzględniały okresu karencji. W jaki sposób pacjenci, którzy regularnie otrzymywali formoterol, wypadli po zaprzestaniu leczenia po upływie roku.
Sundeep Salvi, MD
University of Southampton, Highfield, Southampton SO17 1BJ, Wielka Brytania
Odniesienie1 Drazen JM, Israel E, Boushey HA, i in. Porównanie regularnie zaplanowanych przypadków z koniecznym użyciem albuterolu w łagodnej astmie. N Engl J Med 1996; 335: 841-847
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Jest kilka powodów, dla których nie mierzyliśmy odpowiedzi oskrzeli. Chociaż nadreaktywność oskrzeli jest ważną cechą astmy, jest to jedynie wynik pośredni. Reakcja oskrzeli na działanie bezpośredniego agonisty, takiego jak histamina, jest słabo powiązana z wynikami klinicznymi.1 Nadal trwa debata, czy reakcja oskrzelowa na agonistę bezpośredniego lub pośredniego jest lepszym korelatem aktywności choroby.2 Ponadto większość badań wykazała zmniejszenie ale nie utratę aktywności ochronnej dla agonistów oskrzeli podczas długotrwałego leczenia z długo działającymi .2-agonistami. Dlatego zdecydowaliśmy, że ważniejsze jest przyjrzenie się ważnym klinicznie wynikom, takim jak ciężkie i łagodne zaostrzenia, objawy i stosowanie leków ratunkowych.
FitzGerald sugeruje, że ciężkie zaostrzenia, zdefiniowane w kategoriach zmiennych klinicznych, nie uzasadniają leczenia doustnymi glukokortykoidami. Porównaliśmy wyniki objawów, zmiany szczytowego przepływu wydechowego oraz stosowanie leków ratunkowych w dniach poprzedzających bieg doustnych glikokortykosteroidów u pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami, które zostały określone na podstawie oceny klinicznej i na podstawie szczytowej wartości wydechowej. kryteria przepływu i stwierdziły, że zmiany były podobne w obu grupach. Żaden z pacjentów o szczytowym przepływie wydechowym, który wynosił od 70 do 100 procent przewidywanej wartości, nie był określony jako ciężki zaostrzenie astmy, jak sugeruje FitzGerald. W rzeczywistości dodaliśmy kryteria przepływu szczytowego wydechu, aby chronić pacjentów, którzy nie byli świadomi, że mieli znaczny spadek czynności płuc w wyniku zagrażającego życiu zaostrzenia. Nasze badanie potwierdza zatem, że ocena kliniczna jest w większości przypadków odpowiednim środkiem do identyfikacji ciężkich zaostrzeń astmy.
Nie możemy sformułować jednoznacznego oświadczenia na temat wpływu fazy dawkowania wysokiej dawki na długoterminowe efekty różnych terapii, ponieważ nie uwzględniono żadnej grupy kontrolnej. Głównym powodem fazy wysokiej dawki było wykluczenie pacjentów, u których astmy nie można było kontrolować za pomocą bardzo dużej dawki wziewnego budezonidu, a zatem byli oni bardziej narażeni na ryzyko przy losowym przydzielaniu do niskiej dawki. Zastosowanie tej fazy mogło przyczynić się do długotrwałego efektu. Badanie o podobnej konstrukcji wykazało, że wpływ fazy indukcji o dużej dawce na pomiar zapalenia dróg oddechowych utrzymywał się przez rok leczenia za pomocą mniejszych dawek glikokortykoidów wziewnych.3 Faza indukcji wysokimi dawkami została zalecona w wytycznych dotyczących leczenie astmy.4
Romain A. Pauwels, MD
Szpital Uniwersytecki, B9000 Ghent, Belgia
Anne E. Tattersfield, MD
City Hospital, Nottingham NG5 1PB, Zjednoczone Królestwo
Claes-Göran Löfdahl, MD
Szpital Uniwersytecki, S-221 85 Lund, Szwecja
4 Referencje1. Josephs LK, Gregg I, Mullee MA, Holgate ST. Niespecyficzna reaktywność oskrzeli i jej związek z kliniczną ekspresją astmy: badanie podłużne Am Rev Respir Dis 1989; 140: 350-357
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pauwels R, Joos G., Van der Straeten M. Nadreaktywność oskrzeli nie jest nadreaktywnością oskrzeli nie jest astmą oskrzelową. Clin Alergy 1988; 18: 317-321
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Kips JC, O Connor BJ, Svensson K, Pauwels RA, O Byrne PM. Niska dawka
[więcej w: oprogramowanie stomatologiczne, anakinra, cilostazol ]
[podobne: żółty stolec, koński pasożyt, zielonkawy stolec ]