Przypadkowa głęboka hipotermia

Raport Walpoth i in. (Wydanie 20 listopada) na temat osób, które przeżyły przypadkową głęboką hipotermię i zatrzymanie krążenia, było bardzo interesujące. Byłem pod wrażeniem ich korzystnych wyników. Z opublikowanej charakterystyki pacjentów nie można określić czasu, w którym każdy pacjent miał udokumentowane zatrzymanie krążenia ze stałymi, poszerzonymi źrenicami. Informacja ta jest ważna z punktu widzenia prognozy i dlatego powinna być wskazana.
Spośród 32 pacjentów, u których podjęto próbę ponownego ogłuszenia z użyciem krążenia pozaustrojowego, 17 nie było długotrwałymi osobami, które przeżyły. Z pewnością interesujące byłoby przeanalizowanie tej populacji pod kątem możliwych czynników prognostycznych.
Georges Offenstadt, MD
Hôpital Saint-Antoine, 75571 Paryż CEDEX 12, Francja
Odniesienie1. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, i in. Wyniki osób, które przeżyły przypadkową głęboką hipotermię i zatrzymanie krążenia, leczone za pomocą pozaustrojowego ocieplenia krwi. N Engl J Med 1997; 337: 1500-1505
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Od czasu Siebke et al. udokumentował występowanie wyzdrowienia bez następstw mózgowych po 40 minutach zanurzenia w lodowatej wodzie, inni rozważali mechanizmy wpływające na przeżycie w takich okolicznościach. W swoich relacjach z resuscytacji pacjentów z głęboką hipotermią z pozaustrojowym ociepleniem krwi, Walpoth i in. spekuluj, że szanse przeżycia głębokiej hipotermii są lepsze, jeśli uduszenie następuje po schłodzeniu ciała (jak to się dzieje po uwięzieniu w lodzie, jak opisują), niż gdy poprzedza ono (jak na przykład podczas tonięcia). Mogą mieć rację, ale ponieważ nie ma możliwości poznania dokładnego czasu zatrzymania krążenia, ich obserwacja rodzi ważne pytanie. Czy służby ratownicze, które odzyskały ofiary z hipotermią i zatrzymaniem krążenia, porzuciły próby ponownego ogrzania, ale kontynuowały resuscytację krążeniowo-oddechową, dopóki nie dotrą do szpitala, aby utrzymać chłód mózgu ofiar.
Mark Harries, MD
British Olympic Medical Center, Harrow, Middlesex HA1 3UJ, Wielka Brytania
Odniesienie1. Siebke H, Rod T, Breivik H, Link B. Przetrwanie po 40 minutowym zanurzeniu bez następstw mózgowych. Lancet 1975, 1: 1275-1277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Walpoth i in. raportują korzystny wynik neuropsychologiczny dla osób, które przeżyły przypadkową głęboką hipotermię, ale długoterminowe konsekwencje dla obwodowego układu nerwowego pozostają niejasne. Jak stwierdzili autorzy i dr Lazar w towarzyszącym artykule wstępnym, zachęcający wynik jest najprawdopodobniej związany z młodym wiekiem i dobrym zdrowiem pacjentów, rodzajem przypadkowej hipotermii, doświadczeniem klinicznym organizacji ratowniczych i łatwa dostępność technik krążenia pozaustrojowego. Zasadniczo, zarządzanie i długoterminowe prognozy przypadkowej (głębokiej) hipotermii zależą również od rozpoznania jej patofizjologii i leczenia podstawowych zaburzeń predysponujących. W leczeniu i zapobieganiu przypadkowej hipotermii kluczowe jest rozróżnienie hipotermia wywołana przez ciężki stres na zimno i inne rodzaje hipotermii występujące w mniej surowych warunkach środowiskowych, a także między ostrą i przerywaną lub przewlekłą hipotermią.2. Poważnej, nawracającej hipotermii często można zapobiegać poprzez odpowiednią ocenę jej patofizjologii, leczenie warunki predysponujące i polepszenie zachowania termoregulacyjnego.
Wytyczne dotyczące optymalnej strategii rozgrzewania w przypadkowej hipotermii, która nie jest spowodowana ciężkim chłodzeniem, różnią się w zależności od rodzaju i ciężkości hipotermii i zaburzeń leżących u podstaw; często zewnętrzne techniki rozgrzewania są odpowiednie u pacjentów ze stabilną funkcją układu sercowo-naczyniowego Jednakże, w przeciwieństwie do aktywnego, ponownego ogrzania rdzenia, zewnętrzne rozgrzewanie po silnym stresie na zimno niesie potencjalne ryzyko późniejszego obniżenia temperatury rdzenia, szczególnie u pacjentów z obniżonym metabolizmem.2-4 U pacjentów z niewydolnością termoregulacyjną, środki zapobiegawcze są kluczowe i aktywne szybkie rozgrzewanie może wywołać przekroczenie temperatury rdzenia.
Marius A. MacKenzie, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Nijmegen, 6500 HB Nijmegen, Holandia
4 Referencje1. Lazar HL. Leczenie hipotermii. N Engl J Med 1997; 337: 1545-1547
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Reed G. Przypadkowa hipotermia. W: Maćkowiak PA, wyd. Gorączka: podstawowe mechanizmy i zarządzanie. 2nd ed. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1997: 459-65.
Google Scholar
3. MacKenzie MA. Poikilotermia u człowieka: implikacje patofizjologiczne i kliniczne. Nijmegen, Holandia: University Press Nijmegen, 1996.
Google Scholar
4. Lloyd EL. Hipotermia i stres na zimno. Londyn: Croom Helm, 1986.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: dr Offenstadt pyta, jak długo każdy pacjent miał udokumentowane zatrzymanie krążenia. Sześciu z naszych 15 pacjentów miało zatrzymanie krążeniowo-oddechowe po ich uratowaniu. Trzy z nich wpadły do szczeliny, a jedna do zimnej wody. Stawali się nie reagujący na 5, 15, 60 i 135 minut przed ich ratowaniem. Dwóch z szóstki próbowało popełnić samobójstwo. Tak więc czas, w którym funkcja serca ustał u tych sześciu pacjentów, jest nieznany. Jak wspomniano w artykule, w chwili uratowania dziewięciu pacjentów miało objawy czynności życiowych, ale zatrzymanie krążeniowo-oddechowe wystąpiło średnio (. SD) 14,8 . 18,6 minuty po ratowaniu. Średni czas od wykrycia zatrzymania krążeniowo-oddechowego do momentu ponownego ogrzania przy użyciu bypassu sercowo-płucnego wynosił 141 . 50 minut, podczas których wykonano intubację, wentylację i masaż serca (resuscytacja krążeniowo-oddechowa).
Drugie pytanie dr Offenstadta dotyczy przyczyny śmierci 17 pacjentów, którzy zmarli. Większość z nich była ofiarami lawin, które prawdopodobnie cierpiały na asfiksję, zanim rozwinęła się hipotermia. Potwierdza to nasze przypuszczenie, zaadresowane przez dr. Harriesa, że szanse na przetrwanie głębokiej hipotermii są lepsze, jeśli asfiksja następuje po schłodzeniu, niż gdy poprzedza chłodzenie. Udar niedokrwienny nie wystąpił u żadnego z 15 osób, które przeżyły, podczas gdy w większości z 17 osób zmarło. Szwajcarskie badanie wieloośrodkowe, w którym uczestniczyło 234 pacjentów z łagodną, umiarkowaną lub głęboką hipotermią analizowanych czynników rokowniczych.1 Wielokrotna regresja ujawniła następujące: asfiksja była związana ze 30-krotnym wzrostem szansy na śmierć, inwazyjne ponowne rozgrzewanie z 20-krotnym wzrost, powolne tempo chłodzenia z 10-krotnym wzrostem, asystolia w zatrzymaniu krążenia z 9-krotnym wzrostem, obrzęk płuc lub zespół ostrej niewydolności oddechowej z 8-krotnym wzrostem, zwiększenie stężenia potasu w surowicy z 2-krotnym wzrostem milimol na litr, a wi
[przypisy: bimatoprost, noni, oprogramowanie stomatologiczne ]
[przypisy: żółty stolec, koński pasożyt, zielonkawy stolec ]